Konto: Spółdzielczy Bank Ludowy w Zakrzewie, O/w Wałczu
Nr 64 8944 0003 4200 7243 2000 0010

Karta zgłoszenia                                   
                                     XXIV OGÓLNOPOLSKI SPŁYW KAJAKOWY „Z Husaria po Czernicy ”	
1.	Jestem członkiem oddziału PTTK (tak/nie)
2.	nr leg.
3.	email	

Lp.	
Nazwisko i imię	
Adres zamieszkania	
Pesel	
Telefon	
Uwagi, życzenia		

1					 

2								

3								

4								

Wpisowe w kwocie: ………. zł przekazaliśmy na wasze  konto	Z regulaminem spływu zapoznałem się i zobowiązuję się go przestrzegać.
Stwierdzam, że stan zdrowia pozwala mi/grupie na branie udziału w spływie        

  Data i podpis: …..