Konto: Spółdzielczy Bank Ludowy w Zakrzewie, O/w Wałczu
Nr 64 8944 0003 4200 7243 2000 0010

Karta zgłoszenia
XVI Ogólnopolski Spływ Kajakowy                                          "Złota Jesień na Rurzycy 2022"	
1.	Jestem członkiem oddziału PTTK (tak/nie)
2.	nr leg.
3.	email	

Lp.	
Nazwisko i imię	
Adres zamieszkania	
Pesel	
Telefon	
Uwagi, życzenia		

1								

2								

3								

4								

Wpisowe w kwocie: ………. zł przekazaliśmy na wasze	Z regulaminem spływu zapoznałem się i zobowiązuję się go przestrzegać.
Stwierdzam, że stan zdrowia pozwala mi/grupie na branie udziału w spływie.
Konto: ……………………………………………….……

W dniu: ………………………………………………….                                                                                                                                                   Kierownik grupy                 

Data i podpis: