Konto: Spółdzielczy Bank Ludowy w Zakrzewie, O/w Wałczu
Nr 64 8944 0003 4200 7243 2000 0010

Karta zgłoszenia
na XV OSK „Złota jesień na Rurzycy”	
1.	Jestem członkiem oddziału PTTK (tak/nie)
2.	nr leg.
3.	email	

Lp.	
Nazwisko i imię	
Adres zamieszkania	
Pesel	
Telefon	
Uwagi, życzenia		
1								
							
2								
							
3								
							
4								

Wpisowe w kwocie: ………. zł przekazaliśmy na wasze	Z regulaminem spływu zapoznałem się i zobowiązuję się go przestrzegać.
Stwierdzam, że stan zdrowia pozwala mi/grupie na branie udziału w spływie.
Konto: ……………………………………………….……

W dniu: …………………………………………………..	Kierownik grupy ………………..…………. Data i podpis: …………….………………...